Выплаты по медицинской страховке. Что делать, если Вам отказали или снизили сумму?

Вопросы, связанные с медицинским страхованием, играют в нашей повседневной жизни большое значение. Как показывает практика, от того, насколько мы, как обычные граждане, обладаем необходимыми познаниями в этой области, зависит качественное оказание нам медицинских услуг, а главное, сможем ли мы при возникновении страхового случая, рассчитывать на соответствующие выплаты со стороны страховых компаний.
В своей статье я постараюсь вкратце остановиться на обозначенных вопросах, обратить внимание на возникающие сложности.
Я не стану детально акцентировать внимание на обязательном медицинском страховании (ОМС), которое является частью системы государственного социального страхования и даёт всем гражданам России возможность получать бесплатное медицинское обслуживание вне зависимости от пола, возраста и социального статуса. Думаю, данный вопрос уже достаточно подробно освещен в средствах массовой информации и является очевидным в случае возникновения конфликтных отношений при оказании застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи. Прежде всего, я веду речь о ситуациях, когда гражданин, воспользовавшись Полисом обязательного медицинского страхования, обратился за медицинской помощью, которая оказалась ненадлежащего качества (неправильный диагноз, врачебная ошибка и осложнение при лечении, наступление тяжких последствий и т.д.). В таких случаях необходимо обращаться с жалобами и заявлениями в контролирующие (региональное министерство (департамент) здравоохранения, Роспотребнадзор) и правоохранительные органы, а затем, уже в судебном порядке взыскивать ущерб, причинённый медицинским учреждением в лице того или иного врача.
Считаю, значительно больший интерес вызывают вопросы, связанные с добровольным медицинским страхованием (ДМС) и правильным разрешением конфликтов, которые достаточно часто возникают у людей, решивших прибегнуть к подобному виду медицинского страхования. В отличие от ОМС, ДМС является платным и позволяет получать не только медицинские услуги, включенные в гарантированное государством обязательное медицинское страхование, но и различные дополнительные программы, причем в медучреждениях с повышенным уровнем комфорта, за счёт страховых компаний.
Поскольку ДМС в полной мере является коммерческим проектом и зачастую для лица, желающего заключить договор, стоит немалых денег, первое, на что нужно обратить внимание при оформлении отношений – это перечень рисков, на которые распространяется действие вашей страховки. Содержание понятия каждого отдельно взятого страхового риска может быть достаточно расплывчатым, без конкретизации оказываемых медицинских услуг, а главное, перечня заболеваний, на которые распространяется медицинская страховка, основания отказа или снижение суммы оплаты медицинских услуг. Устранение в момент подписания договора возникший сомнений, исключение из документа общих, сомнительных формулировок, позволит Вам в дальнейшем рассчитывать на получение медицинской помощи в необходимом объеме, полное возмещение понесённых затрат на лечение. Кроме того, необходимо иметь в виду, что заключать договоры могут только специализированные компании, имеющие лицензию на право заниматься медицинским страхованием. Договор ДМС обязательно должен быть заключен в письменной форме.
В рамках заключенного со страховой компанией договора ДМС следует требовать необходимого лечения в соответствие с выбранной программой страхования. Если у Вас произошел страховой случай в рамках договора ДМС и страхователь отказывается в выплате страхового возмещения, Вы вправе обратиться с письменной претензией к нему с требованием о признании данного отказа необоснованным и выплате компенсации убытков, причинённых в связи с нарушенным правом. В претензии требуется описать все обстоятельства дела и приложить необходимые документы, передав их в страховую компанию посредством почтовой связи с уведомлением и описью вложения либо передать нарочно, обязательно поставив на документе отметку о принятии с указанием даты и подписи принявшего лица.
Не редко данные действия носят формальный характер и не позволяют сразу добиться положительного результата. Но это вынужденная мера, соблюдение которой предусмотрено законом. В дальнейшем, если придётся обращаться в суд, Вы сможете подтвердить, что предпринимали действия, направленные на восстановление своих прав и интересов в досудебном порядке.
Наряду с претензией, я обычно рекомендую своим клиентам также обращаться с жалобами в контролирующие органы, к которым относятся Роспотребнадзор (в рамках закона о защите прав потребителей) и Банк России (главный орган страхового надзора). Проведённые по жалобам проверки позволят своевременно, как правило, в течение 30-ти суток, выявить возможные нарушения. В итоге, полученные на обращение ответы Вы сможете использовать в суде, как дополнительное доказательство, подтверждающее обоснованность искового заявления.
Поскольку вопросы, связанные с нарушением гражданских прав в области медицины, как правило, с правовой точки зрения являются достаточно сложными, я советую не пытаться действовать самостоятельно. В случае если Вы видите, что страхователь отказывается соблюдать условия договора, не выплачивает или снижает суммы выплат по медицинской страховке, тем самым, нарушая Ваши права, старайтесь уже на первоначальном этапе действовать с привлечением квалифицированных юристов. Обращение к адвокату позволит грамотно сформулировать претензию или обращение в контролирующие органы, своевременно собрать необходимые доказательства, обратиться с исковым заявлением в суд. Как следствие, вы сможете добиться не только компенсации морального вреда в связи с причинением физических и нравственных страданий, но и взыскать штраф за несоблюдение требований потребителя.

Адвокат О.Брыков

16 октября 2017 г.